曲靖市人力资源和社会保障局2018年

建档立卡贫困人口基本医疗保险

个人缴费财政补贴项目

绩效评价报告

曲靖市财政局：

根据《曲靖市财政局关于开展市本级2018年度财政支出绩效评价工作的通知》（曲财绩﹝2019﹞3号）、《曲靖市财政局关于印发〈曲靖市市级部门财政支出绩效自评暂行办法〉的通知》（曲财预﹝2018﹞85号）、《曲靖市财政局关于印发〈曲靖市市级财政预算绩效管理暂行办法〉的通知》（曲财预﹝2018﹞154号）的要求，曲靖市财政局绩效管理科委托云南公信会计师事务所于2019年9月至10月对曲靖市人力资源和社会保障局2018年建档立卡贫困人口基本医疗保险个人缴费财政补贴项目进行绩效评价。现将评价情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

1.项目设立的背景及依据

根据《民政部关于进一步加强医疗救助和城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发﹝2017﹞12号）、《云南省健康扶贫行动计划（2016-2020）》、《云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（云人社通﹝2017﹞36号）和《曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（曲政办发﹝2017﹞67号）等文件要求，全面落实资助困难群众城乡居民医疗保险参保政策，确保建档立卡贫困人口100%参加城乡居民医疗保险。

《曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市贯彻落实云南省健康扶贫30条措施实施方案的通知》（曲政发﹝2017﹞160号）规定，建档立卡贫困人口参加基本医保个人缴费部分由财政全额补贴，省财政和市财政对已脱贫建档立卡贫困人口按照4：6的比例承担，对未脱贫建档立卡贫困人口按照6：4的比例承担。

2.项目设立的目的

保障贫困人口基本医疗需求，确保大病和慢性病得到有效救治和保障。

（二）项目资金安排情况

1.预算资金下达情况

2018年9月7日《曲靖市财政局 曲靖市人力资源和社会保障局关于下达2018年建档立卡贫困人口资助参保补助资金的通知》（曲财社〔2018〕106号）下达2018年建档立卡贫困人口资助参保市级补助资金8039.73万元至各县（市、区）。

2.资金使用情况

项目资金用于补贴建档立卡贫困人口参加基本医保个人缴费部分。

（三）项目实施内容

根据《曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市贯彻落实云南省健康扶贫30条措施实施方案的通知》（曲政发﹝2017﹞160号）规定，建档立卡贫困人口参加基本医保个人缴费部分由财政全额补贴，省财政和州、市财政对已脱贫建档立卡贫困人口按照4：6的比例承担，对未脱贫建档立卡贫困人口按照6：4的比例承担。

（四）项目绩效目标设立情况

《曲靖市财政局 曲靖市人力资源和社会保障局关于下达2018年建档立卡贫困人口资助参保补助资金的通知》（曲财社〔2018〕106号）文件在下达资金法的同时也下达了绩效目标。

项目年度目标：按《曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市贯彻落实云南省健康扶贫30条措施实施方案的通知》（曲政发﹝2017﹞160号）规定，建档立卡贫困人口参加基本医保个人缴费部分由财政全额补贴，省财政和市财政对已脱贫建档立卡贫困人口按照4：6的比例承担，对未脱贫建档立卡贫困人口按照6：4的比例承担。

绩效指标详见附件1-1。

（五）组织管理情况

与扶贫部门进行信息对接，依据扶贫部门提供的建档立卡贫困人员名单，逐一核对，确保不落一户、不漏一人，并在信息系统中准确标识，贫困人口标识率达到100%，确保基本医疗保险100%参保。。

二、绩效自评情况

未进行绩效自评。

三、本次绩效评价组织情况

（一）绩效评价依据

1.《中华人民共和国预算法》（2014年修订）；

2.《曲靖市市级财政预算绩效管理暂行办法》（曲财预﹝2018﹞154号）；

3.《曲靖市市级部门财政支出绩效自评暂行办法》（曲财预﹝2018﹞85号）；

4.《云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（云人社通﹝2017﹞36号）；

5.《曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（曲政办发﹝2017﹞67号）；

6.《民政部关于进一步加强医疗救助和城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发﹝2017﹞12号）；

7.《云南省健康扶贫行动计划（2016-2020）》；

8.《曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市贯彻落实云南省健康扶贫30条措施实施方案的通知》（曲政发﹝2017﹞160号）；

9.其他相关依据文件。

（二）绩效评价方法

本次绩效评价遵循共性与个性相结合、定量与定性相结合的评价原则，对收集的相关基础资料进行归集、整理；对项目自评程序、结果进行分析、对比。在此基础上，运用资料审阅法、实地查勘法、分析比较法、访谈、问卷调查等方法，系统、科学的反映评价项目综合绩效情况。

（三）绩效评价指标体系

根据项目特点，设置“投入、过程、产出、效果”4个一级指标，并将其分解为10个二级指标、28个三级指标。对项目预算绩效目标申报、项目管理、资金管理、资金使用情况、项目实施和完成情况以及项目实施后形成的效益等方面进行评价。

本次评价采用百分制，各级指标依据其指标权重确定分值，评价人员根据评价情况对各级指标进行打分，最终得分由各级评价指标得分加总得出。根据最终得分情况将评分标准分为四个等级：优（得分≥90分）、良（80分≤得分<90分）、中（60分≤得分<80分）、差（得分<60分）。

评价指标设置情况见附件2。

（四）绩效评价抽样

本项目选取贫困人口较多的会泽县和富源县进行抽查，共涉及项目资金4532.93万元，占项目资金总额的56.38%。

四、绩效评价结论

（一）绩效评价综合结论

曲靖市人力资源和社会保障局2018年建档立卡贫困人口基本医疗保险个人缴费财政补贴项目绩效评价综合得分92分，评价等级为“优”。一级指标具体得分情况详见下表：

表1:绩效评价得分情况表

通过对各项评价指标的分析，本次绩效评价综合评价结论如下：

项目的实施，贫困人口基本医疗需求得到改善，大病和慢性病得到有效救治和保障。但仍有需要改进的地方，如城乡医疗救助滞后，业务经办工作进度需要进一步加快，监管力度需要加大等。

（二）绩效目标实现情况

根据绩效评价情况，较好地实现了绩效目标，13个具体绩效指标，11个已完成，2个未完成。项目绩效指标完成情况如下表：

表2:绩效指标完成情况表

（三）绩效自评与本次绩效评价差异分析

未进行绩效自评。

五、绩效评价情况分析

（一）投入情况分析

投入方面包项目立项、资金落实。该项满分15分，评价得分13分，得分率86.66%。该情况说明项目立项规范、绩效目标合理、资金到位及时，但存在未将绩效目标细化、量化为绩效指标的问题。具体分析情况如下：

一是项目立项规范。项目根据《曲靖市人民政府办公室关于印发曲靖市贯彻落实云南省健康扶贫30条措施实施方案的通知》（曲政发﹝2017﹞160号）而设立，项目立项依据充分，基金资金投入方向符合市委市政府的决策部署；项目设置的总体绩效目标合理，但相关单位未根据预算资金的安排将绩效目标细化、量化为绩效指标，不能全面反映项目实施的整体情况。

二是项目资金落实及时。2018年9月7日《曲靖市财政局 曲靖市人力资源和社会保障局关于下达2018年建档立卡贫困人口资助参保补助资金的通知》（曲财社〔2018〕106号）下达2018年建档立卡贫困人口资助参保补助资金8039.73万元至市级城乡居民医疗保险财政专户统筹管理使用。

（二）过程情况分析

从综合评价得分情况看，此项满分20 分，评价得分16分，得分率80%。制规范了项目具体实施流程；在政府监管、财务管理方面相对规范。但在绩效自评等方面需要进行改进。

1.业务管理

已按相关制度组织项目实施，除监督检查痕迹资料外，其他档案资料规范、完整。但未按照《曲靖市市级部门财政支出绩效自评暂行办法》（曲财预﹝2018﹞85号）文件的要求进行自评。

2.财务管理情况

项目资金使用合规，会计核算。

（三）产出情况分析

产出方面包括产出数量、产出质量和产出时效。该项满分35分，评价得分33分，得分率94.28%。从该指标的得分情况看，产出情况较好。

1.产出数量

2018年全市锁定建档立卡贫困人口888409人，完成建档立卡贫困人口补贴888409人，完成率100%。

2.产出质量

建档立卡贫困人口参保率、补贴率均达到100%，参保人员享受政策范围内的报销率达到75.58%。

3.产出时效

未能在预定的时间筹集项目资金。

（四）效果情况分析

效果方面包括经济效益、社会效益和项目可持续性。该项满分30分，评价得分30分，得分率100%。从该指标的得分情况看，项目实施整体效果良好。

通过项目实施，个人就医费用负担减轻30%以上，建档立卡贫困户28种疾病门诊政策范围内报销比例达到80%，转诊转院规范的住院治疗费用实际补偿比例达到90%，白内障患者免费治疗的政策住院政策补偿率增加，参保人报销受益水平增加，住院门坎费降低，住院水平得到稳定保障，缓解贫困人口因生病带来的经济压力，有效缓解居民看病贵和因病致贫困问题，一定程度上促进社会和谐稳定。

项目配套政策完善，资金来源有保障，有专人负责项目实施，项目可持续性强。

通过随机问卷调查、电话访问、现场走访等形式，对建档立卡贫困户对象满意度进行调查。问卷调查平均得分90.55分，建档立卡贫困户对项目实施情况满意度高。

六、主要经验及做法

（一）全力抓好医疗保障扶贫政策落实，实现应保尽保，应享尽享

一是抓贫困人员100%参保。各级医疗保障部门积极主动与扶贫部门加强信息对接，依据扶贫部门提供的建档立卡贫困人员名单，逐一核对，确保不落一户、不漏一人，并在信息系统中准确标识，贫困人口标识率达到100%，确保基本医疗保险和大病保险100%参保。二是抓建档立卡贫困人口履行缴费义务，财政定额补助和个人缴费落到实处，财政定额补助180元和个人缴费40元全面到位。三是抓建档立卡贫困人口基本医疗保障政策全面落实，100%保障好建档立卡贫困人口倾斜性待遇。住院医疗待遇、普通门诊待遇、28种门诊特慢病就诊待遇、9类15种大病集中救治待遇全面落实，较好地保障了建档立卡贫困人口医疗保障待遇。四是抓县级医院先诊疗后付费政策落实。实现建档立卡贫困人口在县域内医保协议医疗机构住院时，持社会保障卡、有效身份证件、健康扶贫服务证办理入院手续，与医疗机构签订先诊疗后付费协议，就无需缴纳住院押金，直接住院治疗，结算医疗费用时，只需缴清个人自付费用，较好地减轻了建档立卡贫困人口医疗费用垫付压力。五是抓建档立卡贫困人口县域内“一站式”结算。建档立卡贫困人口县域内“一站式”结算序推进，实现了在县域内医保协议医疗机构结算医疗费用时，只需缴清个人自付费用，各类报销补偿资金由医疗机构统一进行垫付。

（二）加强建档立卡贫困人口的医保管理，实现应为尽为

一是抓建档立卡贫困人口医保台账管理。通过采取信息标识、区分管理等措施，完善建档立卡贫困人口医保台账，为持续改进相关工作提供数据支撑。二是抓建档立卡贫困人口的精准标识管理。加强与扶贫部门的信息对接，建档立卡贫困人口信息变更、清退、增减都要求有扶贫部门出具证明，并及时通报各县（市、区）建档立卡贫困人口标识情况，推进医保信息系统中建档立卡贫困人口参保、待遇享受等相关信息与国务院扶贫办系统数据平台精准对接。三是抓建档立卡贫困人口医疗费用审核。建档立卡贫困人口发生的医疗费用结算单据100%监督审核到位。

（三）强化宣传引导，实现应知尽知

一是抓系统内医疗保障扶贫政策的宣传。通过医保大讲堂活动，加大政策宣传力度，专题组织学习医疗保障扶贫的政策，提高干部职工对扶贫政策贯彻落实的知晓度和精准度。二是抓基层业务人员的宣传培训。组织基层干部、医保经办人员再培训再学习，确保准确理解、正确解读，合理引导建档立卡贫困人口科学就医，不折不扣落实医保扶贫政策。三是抓媒体宣传。丰富宣传载体，充分利用《曲靖日报》、曲靖电视台、曲靖市医疗保障门户网站、手机APP等媒介广泛宣传医保扶贫的各项政策，营造良好的建档立卡贫困人口就医氛围。四是抓面对面宣传。印制发放《曲靖市建档立卡贫困人口医疗保险扶贫政策宣传手册》，通过基层工作人员，驻村干部入户宣讲、张贴宣传栏等形式进行宣传，提高建档立卡贫困人口医保倾斜政策知晓率和满意度，提升享受政策的获得感。同时加强舆情分析和研判，积极回应社会关切，把握正确舆论导向，避免负面炒作，防止信息失真、数据不实、各行其是，造成不良影响。

（四）加强监督检查，实现应管尽管

一是抓规范就医行为。加强对建档立卡贫困人口看病就医行为的监管，督促各级医保协议医疗机构严格按照相关病种临床路径要求，合理确定诊疗方案，严格使用医保目录内安全有效、经济适宜的技术、药品和耗材，规范诊疗服务行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。二是抓医疗机构的服务行为。要求医疗机构认真核实核准建档立卡贫困人口住院身份信息，加大审核稽核力度，杜绝大处方、滥检查、乱收费、小病大医、挂床住院、过度诊疗等行为，禁止出现借卡看病住院等行为。三是抓基层医疗机构的监督管理。市医疗保障局定期或不定期对各县（市、区）医保扶贫工作推进情况进行督促检查，重点针对制度建设、政策落实、参保筹资、待遇支付、审核稽核、信息报告等方面开展督查指导，确保政策落实到位，工作取得实效。

七、存在问题及原因分析

（一）不重视绩效管理，未开展绩效自评

项目实施单位未按相关文件要求开展绩效自评。

（二）医保基金支付压力大

随着医保扶贫倾斜政策的实施，建档立卡贫困人口就医需求进一步释放，导致住院率和医疗费用增长幅度较快，医保基金支出增长迅速，医保基金支付承担着巨大的风险。

（三）特殊病、慢性病认定不及时

部分贫困特殊病、慢性病患者对相关政策了解不够，未及时申报特殊病、慢性病门诊优惠补助。

（四）业务经办工作进度缓慢

由于机构改革原因，城乡医疗救助滞后，业务经办工作进度需要进一步加快。

（五）监督管理难度大

少数城乡居民钻医保扶贫倾斜政策空子，向建档立卡贫困人口借证看病，冒名住院；少数医保协议医疗机构向建档立卡人员提供过度医疗、降低入院标准、小病大治等情况依然存在，监督管理形势依然严峻。

八、建议

（一）加强绩效管理

重视绩效自评工作，严格按照规定开展绩效自评。强化全过程绩效管理，确实将绩效管理贯穿于每个环节，及时发现并纠正项目管理过程中存在的问题，以便更好地指导后续工作开展。

（二）全力补齐医保扶贫短板

各级医疗保障部门要紧紧围绕医保扶贫存在的薄弱环节认真进行排查，对照医疗保障扶贫政策，立足保基本，强化基本医疗保险、大病保险和医疗救助“三重”保障，确保建档立卡贫困人口一人不漏纳入“三重”保障范围，享受待遇。常见病、慢性病能够在县、乡、村三级医疗机构获得及时诊治，符合认定标准的特殊病、慢性病及时动员申报认定，23类29种大病100%得到救治。

（三）加大宣传力度，提高知晓率和满意度

要切实采取多种有效措施，丰富宣传载体，全面加大宣传力度，提高宣传能力，动员基层干部和村社干部积极宣传医保扶贫政策，提高建档立卡贫困人口医保倾斜政策知晓率，引导建档立卡贫困人口科学合理就医。发挥示范和引导作用，调动驻村工作队员和挂包帮干部，进村入户，逐户宣讲，帮助指导基层注重宣传成效，努力营造良好舆论氛围。充分利用宣传标语、广播、电视、报刊、医疗保障网站、手机客户端等形式，加大医保扶贫政策宣传力度，努力提高群众的知晓率，让医保扶贫政策100%落到实处，收到成效。

（四）加强监督管理，确保有限医保基金发挥最大效益

一是严格按照打击欺诈骗保的要求，规范医疗服务行为和医疗就医行为。按照医保协议医疗机构管理办法和考评机制，加强督导检查，强化住院医疗机构协议管理，促进协议医疗机构主动规范医药服务行为，堵塞基金管理漏洞，确保基金安全、合理、有效使用。二是严格按照医保付费总额控制办法，按月对本统筹区医保基金运行情况进行分析，加强医保基金管理，在总额控费的基础上，实行总额预付，减轻医疗机构垫资压力。三是加强对基层医保经办人员的业务培训和指导，按照村卫一体化管理的要求，加大对乡镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务中心）的监管力度，实现医保监管在最基层落地见效。

（五）强化作风纪律

要按照医疗保障扶贫的要求和规定，切实加强作风建设，加强医保扶贫领域腐败和作风问题的整治，建立医保扶贫领域作风建设长效机制，坚决杜绝在医保扶贫领域不作为、乱作为现象发生，以高度的政治责任感和责任心认真抓好医保扶贫工作的全面落实。

附件：1.绩效目标表

2.绩效评价指标体系及评分表

云南公信会计师事务所有限公司

2019年11月25日